Complicaciones en el postparto y en el puerperio

Una vez que ha transcurrido el tiempo de embarazo, y se ha producido el parto y ya tienes a tu hijo en los brazos has vencido dos etapas muy importantes en tu nueva vida como madre.  Pero no te puedes descuidar, debes atender tu propio comportamiento porque te puede ayudar a detectar síntomas y signos de complicaciones en el puerperio.

Mortalidad materna y complicaciones en el postparto

Puede ser que no conozcas que según la Organización Mundial de la Salud (OMS), en el año 2015, murieron 303 000 mujeres en el mundo como consecuencia de complicaciones durante el embarazo, parto o puerperio. Estas cifras se han reducido en un 44% con relación a 1990, pero aún son elevadas.

Según la OMS las  principales complicaciones en el postparto relacionadas con la mortalidad materna son previsibles. Entre las más frecuentes se destacan:

• Las hemorragias graves
• Las infecciones

Estas afecciones por su severidad pueden llegar hasta comprometer la vida de la madre. Pero además de estas complicaciones del postparto, hay otras situaciones diversas que se pueden presentar y que ocasionan malestares e incomodidad.

¿Qué es el postparto y el puerperio?

Generalmente se considera como postparto a las primeras 48 a 72 horas posteriores al parto, y se denomina puerperio al período comprendido desde salida de la placenta (alumbramiento) y el retorno a la normalidad del organismo femenino previo al embarazo. En la práctica médica se utilizan indistintamente ambos términos.

Para otros el puerperio normal incluye todos aquellos cambios que se producen en el organismo materno, desde que se produce la expulsión del feto, hasta el retorno a su estado pre grávido del tracto genital después de desarrollar un embarazo por al menos 20 semanas.

El puerperio, también conocido como cuarentena, se divide en inmediato (primeras 24 horas), mediato (dura 10 días) y puerperio tardío (entre los 11 días y las 6 semanas).

¿ A qué se llama puerperio patológico?

En ocasiones no se produce la regresión fisiológica normal de la recién parida al estado pre gravídico, porque diferentes factores provocan una interferencia en ese proceso y es entonces cuando se habla de puerperio patológico.

Estas condiciones pueden haber estado presentes antes del parto, durante o haberse instaurado en el propio puerperio.

Sangrado o hemorragia puerperal

La hemorragia postparto, es considerada a nivel mundial como la causa de mortalidad materna más frecuente. Las hemorragias graves en dos horas después del parto pueden conducir a la muerte a una mujer, de no ser atendidas a tiempo.

Se considera que en los países donde no se aplican procedimientos preventivos, puede estar presente hasta en el 18% de los nacimientos. En el 80% de los casos está ocasionada por atonía uterina. Cuando se aplica la oxitocina posterior al parto se reduce a un 6%.

El sangrado o hemorragia puerperal ha constituido siempre un grave problema de salud y antes de lograr un conocimiento pleno de los grupos sanguíneos el riesgo de realizar una transfusión y que se produjeran accidentes por transfusiones sanguíneas incompatibles era muy elevado, aunque no siempre resulta necesario utilizar este recurso.

Es considera una hemorragia obstétrica posparto a la pérdida de sangre en volúmenes apreciables. Se estima que las mismas se producen si la pérdida sanguínea es superior a 500 mL durante las primeras 24 horas después de un parto vaginal, o más de 1,000 mL después de alguna cesárea o, bien, que conlleve alteraciones hemodinámicas.

Si la concentración de hemoglobina baja en 3 gramos o más o el hematocrito en más de un 10% de sus valores previos también se puede considerar este diagnóstico.

Los sangrados se pueden producir como consecuencia de lesiones uterinas como podrían ser: hipotonía o atonía uterina, retención placentaria y/o restos de placentación anormal, inversión uterina, rotura uterina, desgarro cervical. Sus causas pueden estar localizadas fuera de útero y ser consecuencia de: desgarros y hematomas del canal del parto, incluyendo la propia episiotomía y algunos defectos en la coagulación de la sangre o coagulopatías.

¿Por qué se pueden producir los  sangrados?

La persistencia de restos placentarios o membranosos puede impedir la adecuada contracción del útero y si fuera necesario se procederá a legrar la cavidad uterina para su eliminación.

Si tiene antecedentes de alguna enfermedad que comprometa los mecanismos de la coagulación normal (diátesis hemorrágicas) ya se trate de defectos plaquetarios o de factores de la coagulación, debe informarlo para que quede reflejada esta circunstancia en su historia clínica, y poder establecer los tratamientos y conductas adecuados antes de que se produzca el parto.

Como previamente mencionamos las causas de estos trastornos pueden ser numerosos, pero una forma de prevenir el sangrado es estimulando la contracción uterina mediante el masaje externo, ya que de esa forma se realiza una constricción en los vasos sanguíneos del útero y se logra una reducción en su tamaño. La inyección de oxitocina inmediatamente después del parto reduce también el riesgo de hemorragia.

¿Cómo sospechar la presencia de anemia aguda?

En ocasiones se puede presentar una anemia aguda como consecuencia de las hemorragias. En estos casos el grado de contracción del útero, las características del sangrado (cantidad, color, presencia de coágulos) y la aparición de hematomas en las regiones donde se empleó la sutura pueden ayudar a un diagnóstico rápido. Si además, se comprueba que la tensión arterial es anormalmente baja, el pulso se acelera y el volumen de orina es escaso es aún más probable que exista una anemia aguda.

Cuando a todo lo anterior se suma la presencia de debilidad extrema y mareos, son elementos que pueden indicar la existencia de anemia aguda, que sería la consecuencia de la hemorragia y puede estar relacionada con el estado previo de la paciente de cifras bajas de hemoglobina y hematócrito (volumen globular) al final del embarazo. Se deben realizar estudios hematológicos para precisar las cifras de hemoglobina y hematocrito.

En este caso estaría indicada la administración de plasma o glóbulos rojos si fuera necesario, aunque inicialmente se administren soluciones con electrolitos para mejorar la volemia.

En esta etapa es fundamental prevenir la deshidratación ingiriendo agua y otros líquidos en cantidad y calidad adecuados (jugos y caldos) para lograr una rápida reposición del volumen sanguíneo y debe iniciar en la primera media hora de parida la lactancia materna a libre demanda, pues esto también contribuye a estimular la involución uterina.

Factores de riesgo

Entre los factores de riesgo que con mayor frecuencia han sido identificados están los antecedentes de cesárea (aumenta 10 a 12 veces su probabilidad), edad mayor de 35 años, haber tenido más de tres hijos, instrumentación uterina previa y antecedentes de hemorragia en el parto anterior.

Otras complicaciones de los sangrados

Una situación extrema la constituiría el shock hipovolémico, que debe ser tratado en un servicio de cuidados intensivos con capacidad para brindar soporte de las funciones vitales.

En ocasiones cuando todo ha fallado, para el control de la hemorragia postparto, es necesario recurrir a un procedimiento quirúrgico mayor y extirpar el útero para salvar la vida de la paciente en situaciones de urgencia.

El síndrome de Sheehan, es otra de las  posibles complicaciones del postparto porque como consecuencia de la hemorragia se puede producir una destrucción o necrosis de la glándula hipófisis que está localizada en el interior del cráneo. Por tanto deja de producir hormonas imprescindibles para el funcionamiento del organismo.

Lo anterior ocasiona entre otras manifestaciones, un déficit en el funcionamiento de la glándula tiroidea y conlleva a la aparición de hipotiroidismo en el postparto, así como otros síntomas en ocasiones muy severos.

Lo anterior requiere el reemplazo hormonal y la atención permanente porque una vez dañada la glándula no recupera su funcionamiento.

Infecciones puerperales

La infección puerperal es una de las principales complicaciones del parto, su incidencia varía entre países pero está presente entre el 1 y el 3% de los partos y entre el 10 y el 30% de las cesáreas.

Desde el siglo XVIII se reconoció el origen infeccioso de la sepsis puerperal y se comienza el empleo de desinfectantes para combatirla. También fue reconocida la importancia del lavado de las manos en la prevención de las infecciones para evitar su transmisión.

La aparición de los antibióticos en el siglo XX fue transcendente para disminuir las afecciones provocadas por la infección puerperal y así evitar un gran número de muertes maternas.

La infección puerperal es la invasión directa de microorganismos patógenos a los órganos genitales durante o después del parto, el aborto o la cesárea, que se acompaña frecuentemente de fiebre como consecuencia de la interacción de los mecanismos de defensa del organismo contra los gérmenes.

Factores de riesgo de la infección puerperal

Entre los factores generales que propician las infecciones puerperales está la anemia, la desnutrición, la obesidad, las enfermedades crónicas debilitantes. A ellas se suman las condiciones higiénicas y sanitarias  deficientes y la pobreza.

Hay una serie de factores relacionados con el embarazo y su atención que actúan como factores de riesgo. Entre ellos:

• Aborto inducido en condiciones de riesgo a la salud
• Control prenatal deficiente
• Infecciones de vías urinarias o cervicovaginales
• Procedimientos invasivos de la cavidad uterina con fines diagnósticos y terapéuticos
• Infecciones de las membranas y el amnios (corioamnionitis)
• Rotura prematura de membranas de más de seis horas
• Trabajo de parto prolongado
• Exploraciones vaginales múltiples
• Utilización de fórceps en el parto
• Desgarros cervicales, de la vagina o el periné mal reparados
• Revisión manual de la cavidad uterina
• Técnicas quirúrgicas inadecuadas
• Tiempo quirúrgico prolongado
• Cesárea de urgencia

Causas de las infecciones puerperales

Normalmente en el tracto genital de la mujer habitan microorganismos que en condiciones normales no provocan ningún daño. Cuando se asocian a factores predisponentes que disminuyen la resistencia a las infecciones o hay tejidos que han perdido su integridad pueden ser altamente invasivos y provocar daño.

En la mayoría de las ocasiones las infecciones se asocian a varios microorganismos que hasta ese momento eran normales para el organismo y  por las circunstancias anteriormente referidas multiplican por varias veces su virulencia.

¿Cómo se puede sospechar una infección puerperal?

La medición del pulso y la temperatura se deben realizar cada 8 horas como mínimo, pues las irregularidades detectadas en los mismos pueden indicar la presencia de una infección puerperal.

Ante la presencia de alguno de los signos y síntomas de la infección puerperal consulta a tu médico. Estos son:

• Escalofríos
• Fiebre (en la tarde y a la caída de la noche)
• Pulso rápido y la presión baja (Taquicardia e hipotensión)
• Útero blando y doloroso (Subinvolución uterina)
• Dolor pélvico
• Secreciones vaginales fétidas (Loquios)

Endometritis Puerperal

Esta es la infección puerperal más común. En este caso lo que se afecta es el endometrio o sea la membrana interna del útero. En la zona del endometrio que estuvo insertada la placenta queda como una herida y los gérmenes pueden hacer su entrada por esa vía.

La endometritis puerperal es más común en mujeres menores de 20 años o mayores de 40. Con el tratamiento adecuado responde favorablemente entre 7 y 10 días. Cuando no es atendida a tiempo la infección se puede diseminar a los órganos alrededor del útero,  o por vía hemática provocando tromboflebitis y septicemia. También por vía linfática ocasionando para metritis y peritonitis.

¿Cómo evitar las infecciones puerperales?

La atención prenatal le permitirá ir detectando los posibles factores de riesgo y su médico podrá indicarle las recomendaciones más adecuadas para cada etapa del embarazo.

La buena higiene y asepsia en los trabajos de atención al parto y en las técnicas quirúrgicas serán factores de gran importancia en la prevención de las infecciones. De igual manera es muy importante identificar los posibles síntomas y signos de infección y tratarlos de inmediato.

Durante los últimos meses de embarazo las irrigaciones vaginales y los baños de inmersión deben eliminarse. Algunos especialistas recomiendan que durante el último mes de embarazo no se practique la penetración en las relaciones sexuales, otros por el contrario consideran que las prostaglandinas contenidas en el semen favorecen la maduración del cuello uterino.

Durante la atención prenatal se podrán detectar la anemia, las infecciones cervicovaginales, los focos infecciosos fuera del aparato genital y el estreñimiento. Todos ellos requieren de los tratamientos adecuados.

Flebitis y trombosis

Si usted tiene varices (dilataciones venosas) presenta un factor de riesgo potencial para la ocurrencia de una flebitis o una trombosis, que puede representar el foco inicial para una trombosis pulmonar, con un desenlace fatal. La fiebre es un síntoma que puede aparecer en trombosis venosas superficiales y profundas de miembros inferiores, pelvis y pulmón.

La aparición de fenómenos trombóticos en la mujer menor de 40 años se asocia, en un 50% de los casos, con el embarazo. Su distribución epidemiológica aumenta 5 veces su incidencia en la gestación y 6 veces más en el puerperio.

El encamamiento, el hábito de fumar, la diabetes, los traumas y otras situaciones predisponen a esta complicación, que debe ser tomada en cuenta antes de comenzar un embarazo, por lo que la conducta médica debe ser valorada antes de iniciar la gestación.

Si durante el embarazo no presenta ninguna alteración se recomienda como profilaxis el uso antenatal y postnatal de medias elásticas graduadas. De esta forma se puede prevenir el desplazamiento de un posible trombo formado en la pared de un vaso que no haya dado síntomas clínicos. Si existe el antecedente de una trombosis previa, debe valorarse la posibilidad del uso de anticoagulantes en el caso de que exista alguna de estas condiciones:

• Prótesis valvulares cardíacas mecánicas.
• Estenosis mitral versus fibrilación auricular.
• Síndrome antifosfolipídico ( Grupo 1 y 2)
• Varicosidades extensas vs obesidad vs reposo.
• Uso previo de anticonceptivos orales asociado a otro factor.
• Enfermedad maligna simultánea
• Trombofilias hereditarias o adquiridas.

Otras complicaciones en el postparto

La existencia de miomas puede originar durante el puerperio obstrucción del flujo de loquios (secreción serohemática achocolatada que se observan normalmente en el puerperio inmediato y mediato) y  retraso en la involución uterina posparto.

Se mantendrá la vigilancia sobre el ritmo diurético y el funcionamiento de la vejiga, pues en algunas ocasiones se produce un globo vesical que puede requerir de un sondaje. En el caso de pacientes con cesárea se deberá evaluar la posibilidad de que existan lesiones en uréteres o vejiga, por errores en las técnicas quirúrgicas.

Se debe promover la evacuación espontanea de las heces fecales. En caso de que la paciente presente distención abdominal y se constate la presencia de un íleo paralítico (ausencia de ruidos abdominales, no expulsión de gases por el recto, distensión de asas intestinales) se tomaran las  medidas necesarias (sonda rectal, administración de soluciones parenterales, medicamentos que estimulen los movimientos intestinales, etc.) hasta su total restablecimiento.

Y si tiene fiebre también podría ser…

La presencia de fiebre o temperaturas superiores a las normales en una puérpera puede obedecer a otras causas además de las anteriormente señaladas:

• Infecciones del tractus urinario.
• Alteraciones de la mama (ingurgitación, supresión de la lactancia y mastitis)
• Otras infecciones (frecuentemente virales o respiratorias según situación epidemiológica)

Debemos recordar que dada la existencia de la prolongación axilar de la mama la termometría axilar puede resultar engañosa y resulta más confiable la termometría bucal.

La ingurgitación dolorosa de las mamas en los primeros días del puerperio se produce por dificultades en su evacuación. Los fomentos y la extracción por succión o mediante medios mecánicos puede aliviar esta situación.

La mastitis aguda puerperal es un proceso inflamatorio causado por la entrada de gérmenes  en al mama a traves de fisuras y grietas en el pezón producidas por la lactància sin los cuidados higiénicos necesarios.

Depresión postparto

Si te encuentras deprimida durante el embarazo puede ser que le resulte difícil la atención de su propia salud y de su bebé. Las pacientes deprimidas muestran una tristeza profunda durante el embarazo o luego del parto, signos de impotencia e irritabilidad, cambios del apetito y en ocasiones intención de dañarse a si mismas o a sus hijos. Se caracterizan por algunas caracteristicas como:

• Comienzo súbito.
• Pérdida del sentido del tiempo.
• Inestabilidad, inseguridad e indecisión.
• Sentimientos de vergüenza y languidez.
• Se deben diferenciar de los cuadros tóxicos por alcohol o drogas.

Factores predisponentes

Los factores que predisponen a la psicosis puerperal son los siguientes:

• Primiparidad
• Antecedentes de haberla padecido en anteriores embarazos
• Antecedentes de alteraciones maníaco-depresivas

Seria muy conveniente que la evaluara un especialista como pudiera ser un psicólogo o un psiquiatra. Hay diferentes tratamientos que la pueden ayudar o una combinación de varios:

• Terapia
• Grupos de apoyo
• Medicamentos

Lo que más requiere la mujer que está atravesando por esta circunstancia es tranquilidad y comprensión.

Algunas mujeres llegan a desarrollar una psicosis puerperal que les impide por completo brindarles cuidados a sus hijos hasta que no logren recuperarse. Entre la simple y fisiológica depresión del postparto y las verdaderas psicosis hay un sinfín de estados neuróticos. Siempre se debe estar muy atento para que las mismas no interfieran con el cuidado del recien nacido,ni con el bienestar de la madre.

Y para finalizar…

Todas las complicaciones en el postparto anteriormente expuestas pueden ser tratadas de manera oportuna y eficazmente cuando se mantiene una estricta observación de la recién parida.

Los avances en el campo de la obstetricia, unidos a la mejora tecnológica en el diagnóstico y terapéutica ha conllevado una reducción de la mortalidad materna. Pero no obstante todavía mueren 830 mujeres  diariamente por complicaciones en el embarazo, parto o puerperio.

Los factores de riesgo asociados con las causas más frecuentes de complicaciones en el postparto se pueden evitar con la atención prenatal, con la esmerada atención al parto y al recién nacido, donde cada mujer es la protagonista principal.

No se trata de una estadística, ni de una cifra, se trata de defender el sueño de ser madre, de tu vida y la de tu hijo. ¡Acompáñalo en su andar por la vida!